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Vernichtender Richterspruch zur Liposuktion

Am 24. April 2018 hat das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel unter den Aktenzeichen B 1 KR 13/16 R und B 1 KR 10/17 R folgendes entschieden: Gesetzliche Versicherte haben keinen Anspruch auf Versorgung mit einer stationär durchgeführten Liposuktion, da diese nicht den Anforderungen des Qualitätsgebots entspricht. Nach Wortlaut und Regelungssystem senkt, so das BSG, auch die Norm des § 137c Abs. 3 SGB V die Qualitätsanforderungen für den Anspruch auf stationäre Versorgung auf Methoden mit dem bloßen Potential einer erfolgreichen Behandlungsalternative nicht.

Anmerkung: Die ambulante Liposuktion ist ohnehin keine Leistung der GKV, da es hierzu an einem positiven Votum des Geneinsamen Bundesausschusses fehlt (sog. „Verbot mit Erlaubnisvorbehalt“).

Diese Mitteilung, die der uns beratende Rechtsanwalt und Fachanwalt für Sozialrecht Diplom-Jurist Tim C. Werner, Frankfurt am Main (www.lipoedem-anwalt.de), mitgeteilt hat, kommt für die meisten Lipödem-Patientinnen einer veritablen Katastrophe gleich. Denn seit den BSG-Entscheidungen vom 24. April 2018 sind sämtliche derzeit anhängigen Widerspruchs- oder Klageverfahren wegen Liposuktion (Sachleistungsanspruch oder Erstattungsanspruch), bei denen keine Genehmigungsfiktion (siehe unten) eingetreten ist, zum Scheitern verurteilt.

Selbst Klagen auf eine Kostenübernahme in einer Einzelfallentscheidung, etwa zur Abwendung einer Gonarthrose (übermäßiger Verschleiß des Kniegelenks) aufgrund der Lipödem-bedingten Fehlstellung der Beinachsen (und dem damit verbundenen Risiko des Einsatzes eines künstlichen Kniegelenks!), haben nunmehr keinerlei Aussicht auf Erfolg.

Genehmigungsfiktion
Mit dem 2013 in Kraft getretene „Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten“ – kurz „Patientenrechtegesetz“ – und der Vorschrift des § 13 Absatz 3a SGB V (Fünftes Sozialgesetzbuch) sind gesetzliche Krankenkasse verpflichtet, über Anträge auf Leistungen (etwa eine Liposuktion) zügig zu entscheiden. Das heißt konkret: Spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragstellung oder innerhalb von fünf Wochen, wenn eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) erforderlich ist.

Kann die Krankenkasse die Frist nicht einhalten, muss sie den Antragsteller darüber unter Angabe von Gründen zu informieren. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt – daher der Begriff „Genehmigungsfiktion“ – und die Krankenkasse muss die Leistungen (z.B. die Liposuktion) bezahlen. Wichtig: Sie ist selbst dann zur Erstattung der Kosten verpflichtet, wenn sich der Versicherte nach Ablauf der Frist die Leistung selbst verschafft und der Kasse anschließend die Rechnung dafür vorlegt!

Besonders zu betonen dabei ist, dass es nicht darauf ankommt, ob die beantragte Leistung medizinisch notwendig ist oder nicht. Die Rechtsprechung ist hier ganz deutlich: „Durch die Fiktion der Genehmigung ist die Leistungsberechtigung des Klägers wirksam verfügt und die Beklagte mit allen Einwendungen, einschließlich der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit und ob es erforderlich im Sinne des § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V ist ausgeschlossen (LSG NRW Beschluss v. 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER).“ (Den Satz muss man vielleicht ein paarmal lesen.) Denn der Sinn des Patientenrechtegesetzes war, die Zügigkeit des Verwaltungsverfahrens zu verbessern. Dieses Ziel würde ins Leere laufen, wenn die Genehmigungsfiktion durch eine nachträgliche Prüfung der einzelnen Leistungsvoraussetzungen wieder erlöschen würde.

Allerdings macht die Rechtsprechung hier zwei Einschränkungen:
1. Es muss sich um eine Leistung handeln, die der Versicherte für erforderlich halten darf.
2. Eine Leistung gilt nur dann als genehmigt, wenn sie nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenkassen liegt.

Als Beispiele für Punkt 2 nennt das Sozialgericht Detmold etwa einen Erholungsurlaub auf Mallorca oder die Versorgung mit Heroin. In Bezug auf Punkt 1 dürfte es hingegen eher schwierig sein zu definieren, was Versicherte für erforderlich halten dürfen.

Was Sie tun sollten, wenn Ihre Krankenkasse die Frist nicht einhält
Wenn Ihre Krankenkasse – was immerhin doch öfters mal vorkommt – Ihren Antrag nicht fristgerecht bearbeitet, bzw. Ihnen innerhalb der Frist keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes macht, sollten Sie in jedem Fall einen Fachanwalt für Sozialrecht aufsuchen. Denn Krankenkassen bedienen sich häufig fieser Tricks, um sich aus der Verantwortung herauszuwinden. Und dann gibt es zahlreiche Vorschriften und Regelungen, die unbedingt zu beachten sind, doch die Laien nicht kennen.

Wir haben oben den Rechtsanwalt und Fachanwalt für Sozialrecht, Diplom-Jurist Tim C. Werner, www.lipoedem-anwalt.de, genannt. Doch Sie können natürlich auch im Internet fündig werden (z.B. „Anwalt suchen“ eingeben) oder bei der Bundesrechtsanwaltskammer www.brak.de.

 

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