Lymphologischer
Informationsdienst
rainer h. kraus

Rechtliche Informationen

Gemäß den Fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) haben gesetzlich Versicherte Anspruch auf Leistungen zur:
  • Behandlung einer Krankheit
  • Verhütung von Verschlimmerung einer Krankheit
  • Verhütung von Krankheiten
Zu 1.: Das Lipödem ist eine Krankheit. Diese ist mit Beschwerden verbunden, die so ausgeprägt sein können (wie etwa die Schmerzen), dass sie einer Behandlung bedürfen.

Zu 2.: Das Lipödem ist eine Krankheit mit einer Neigung zur Verschlimmerung. Bestehen Anzeichen einer Verschlimmerung, ist eine bedarfsgerechte Behandlung angezeigt.

Zu 3.: Das Lipödem kann zu einer Veränderung der Bein-Achsenstellung und des Gangbildes führen. Das bewirkt Fehlbelastungen der Gelenke der Beine, was wiederum zu degenerativen Veränderungen der Gelenke (Gonarthrose etc.) führen kann. Die Gonarthrose (übermäßiger Verschleiß des Kniegelenks) ist eine schwere Folgeerkrankung des Lipödems, tritt relativ häufig auf und kann zur Invalidität führen.

Dem zufolge müssen gesetzlich Krankenkassen ihren Versicherten, bei denen ein Lipödem diagnostiziert wurde, bedarfsgerechte Leistungen zukommen lassen. In einem ersten Schritt werden dies konservative Maßnahmen (Manuelle Lymphdrainage, Kompressions- und Bewegungstherapie) sein. Erst wenn diese über einen längeren Zeitraum (mindestens 6, besser 12 Monate) keine hinreichende Verbesserung der Beschwerden gebracht haben, kann das Lipödem als therapieresistent bezeichnet werden. Dann sind weitergehende Behandlungsmethoden angezeigt, wobei beim Lipödem dafür nur die Liposuktion in Betracht kommt.

Mit Wirkung zum 23.07.2015 wurde im § 137c SGB V der Satz 3 hinzugefügt:

„(3) Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach Absatz 1 getroffen hat, dürfen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig ist. Dies gilt sowohl für Methoden, für die noch kein Antrag nach Absatz 1 Satz 1 gestellt wurde, als auch für Methoden, deren Bewertung nach Absatz 1 noch nicht abgeschlossen ist.“

Das bedeutet jedoch nicht, dass sämtliche Methoden mit Verbotsvorbehalt erlaubt sind, denn die neue Regelung setzt nicht die Geltung des Qualitätsgebots nach § 2 Abs. 1 Satz 3 außer Kraft.


1. Dreh- und Angelpunkt: die medizinische Notwendigkeit

Gesetzliche Krankenkassen dürfen von Rechts wegen nur Leistungen erbringen, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und die das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 SGB V).

Krankenkassen neigen ganz offensichtlich dazu, jegliche Geldausgabe zu vermeiden. Darum stellen sie bei Anträgen auf Kostenübernahme von Behandlungen erst mal die Notwendigkeit der Behandlung infrage. Folglich müssen die Antragsteller die Notwendigkeit der Behandlung nachweisen.

Dafür sind sie auf ihren Arzt angewiesen. Dieser muss die Krankheit korrekt diagnostizieren und angeben, welche Therapie im individuellen Fall angezeigt ist. Und hier haben viele Patientinnen ein Problem, nämlich dass ihre Ärzte die Erkrankung „Lipödem“ gar nicht kennen und ihnen pauschal ein ernährungsbedingtes Übergewicht unterstellen. Zur Lösung dieses Problems wurde das Lipödemportal geschaffen. Hier finden Sie zielführende Informationen sowie die Kontaktdaten von Ärzten, die eine lymphologische Fortbildung absolviert haben, und Ihnen deshalb helfen können.

Stehen schließlich Diagnose und Indikation fest, geht das gleiche Theater mit der Krankenkasse los: Die Patientin hat gar kein Lipödem, sie ist einfach zu dick. Häufig fügt die Kasse ihrer Ablehnung eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) bei, die dieser allein aufgrund der Aktenlage angefertigt hat. Und damit haben die Krankenkasse und der MDK ein Eigentor geschossen: Den in der Leitlinie „Lipödem“ der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie, die auch die Kassen und der MDK zu beachten haben, steht ganz klar: „Die Diagnosestellung erfolgt mittels Anamnese, Inspektion und Palpation“.

Folglich ist die Stellungnahme des MDK nicht das Papier wert, auf dem sie steht! Legen Sie also Widerspruch gegen die Ablehnung mit der Begründung ein, dass eine Beurteilung des Lipödems ohne Inspektion und Palpation nicht möglich und die Stellungnahme des MDK somit ohne jegliche Aussagekraft bezüglich medizinischen der Notwendigkeit für eine Liposuktion ist.


2. Dreh- und Angelpunkt: die Abgrenzung vom Übergewicht

Bei mehr als der Hälfte der Frauen, die an einem Lipödem leiden, liegt gleichzeitig auch noch ein Übergewicht vor. Diese Tatsache nützen die Krankenkassen geradezu systematisch, um die Zunahme von Fettgewebe durch das Lipödem als ernährungsbedingtes Übergewicht hinzustellen, an dem die Patientin schuld ist. Und weil Lipödem und Übergewicht so häufig zusammen auftreten, sind die Krankenkassen mit dieser Masche sehr erfolgreich. Auch vor den Sozialgerichten!

Folglich müssen bei einem vorhandenen Übergewicht vor der Antragstellung für eine Liposuktion hinreichende Anstrengungen unternommen werden, um dieses abzubauen. Siehe hierzu Ernährung, Körpergewicht. Die dabei angewandten Maßnahmen und deren Ergebnisse sind sorgfältig zu dokumentieren. Dazu ist vor allem wichtig, die Umfänge der Oberarme, Ober- und Unterschenkel sowie Brust, Taillen- und Hüftumfang wöchentlich einmal mit einem Maßband zu messen und die Werte (mit Datum versehen!) aufzulisten.

Denn selbst wenn eine erzielte Gewichtsreduktion ggf. auf Dauer nicht aufrechtzuerhalten ist, kann anhand der Entwicklung der gemessenen Umfänge demonstriert werden, das zwar Brust und Taille schlanker wurden, die Umfänge der Oberarme, Ober- und Unterschenkel – wo also das diätresistente Lipödem „sitzt“ – dagegen nicht messbar abgenommen haben.

Zusätzlich erhöht eine konsequente Durchführung von Maßnahmen zur Gewichtsreduktion und die lückenlose Dokumentation der Ergebnisse die Glaubwürdigkeit der Antragstellerin sowohl bei ihrer Kasse und dem MDK als auch beim Sozialgericht.


Sie können jederzeit einen neuen Antrag stellen

Jeder Versicherte hat das Recht, bei seiner Krankenkasse einen neuen Antrag auf Kostenübernahme zu stellen. Allerdings ist das nur dann sinnvoll, wenn sich gegenüber dem ersten Antrag neue Aspekte ergeben haben. Das könnte etwa eine deutliche Zunahme der Beschwerden sein. Dann fängt das Ganze von vorne an.

Neben Widerspruch und Klage haben Versicherte auch die Möglichkeit, sich an das Bundesversicherungsamt –www.bundesversicherungsamt.de– zu wenden, um sich über ein Fehlverhaltens ihrer Kasse zu beschweren. Wenn die Beschwerde anerkannt wird, kann diese Aufsichtsbehörde die Krankenkasse zu einer Änderung ihrer Entscheidung zwingen.


Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)

Falls Sie Probleme mit Krankenkassen bzw. anderen Leistungserbringern im Gesundheitswesen haben, können Sie sich kostenlos und anonym an die UPD wenden.
Die UPD –www.patientenberatung.de– unterhält von Montag bis Freitag, 10 bis 18 Uhr (Donnerstag bis 20 Uhr), ein bundesweites Beratungstelefon:
0800 0 11 77 22 (gebührenfrei im Festnetz)
030 34 04 84 48 (für Anrufe aus dem Mobilfunknetz)
Für Anrufe aus dem Mobilfunknetz fallen die jeweiligen Verbindungsgebühren an.


Keine Angst vor dem Sozialgericht!

Wenn bei Ihnen die medizinische Notwendigkeit einer Liposuktion solide dargelegt ist, haben Sie gute Chancen, dass Ihr Widerspruch Erfolg hat. Denn die Krankenkassen scheuen den Streit, wenn ein Versicherter vor Gericht gute Chancen hätte. Darum lenken sie in 40 Prozent aller Fälle ein, ohne dass es zu einem Gerichtsverfahren kommt.

Bleibt die Kasse bei ihrem Nein, wird automatisch ein Widerspruchsausschuss einberufen. Der überprüft dann noch einmal, ob die Kasse nicht doch die beantragte Liposuktion genehmigen muss. In diesem Ausschuss sitzen auch Gewerkschafter oder Patientenvertreter, um parteiische Entscheidungen zugunsten der Krankenkasse zu verhindern. Innerhalb von drei Monaten muss Ihnen die Krankenkasse im „Widerspruchsbescheid“ das Ergebnis mitteilen. Tut sie das nicht, können Sie kostenlos eine Untätigkeitsklage beim Sozialgericht einreichen. Meist genügt aber schon, damit zu drohen.

Lehnt auch der Widerspruchsausschuss Ihren Antrag ab, können Sie innerhalb von vier Wochen vor einem Sozialgericht dagegen klagen. Wurde im Widerspruchsbescheid nicht auf das Widerspruchsrecht hingewiesen, verlängert sich die Frist auf ein Jahr. Das Verfahren vor einem Sozialgericht ist kostenlos. Allerdings sollten Sie einen Fachanwalt für Sozialrecht hinzuziehen. Die Anwaltskosten liegen in der ersten Instanz zwischen 50 und ca. 600 Euro. Wer in dem Verfahren unterliegt, muss die Anwaltskosten bezahlen.


Urteile von Sozialgerichten bezüglich der Kostenübernahme für eine Liposuktion

SG Oldenburg 2014 (pdf)
LSG Baden-Württemberg 2013 (pdf)
LG Hessen 2013 (pdf)
SG Düsseldorf 2013 (pdf)
SG Koblenz 2012 (pdf)
SG Augsburg 2012 (pdf)
SG Koblenz 2012 (pdf)
SG Chemnitz 2012 (pdf)
SG Hannover 2011 (pdf)
SG Oldenburg 2011 (pdf)
AG Recklinghausen 2011 (pdf)
LSG Niedersachsen-Bremen 2011 (pdf)
SG Frankfurt 2004 (pdf)

Rechtsgutachten (pdf) von RA Dr. Björn Diering im Auftrag des Lipödem Hilfe e.V.

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