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Liposuktion soll Kassenleistung werden

Diese Nachricht schlug ein wie eine Bombe: Am 10. Januar 2019 kündigte Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) an, die Fettabsaugung (Liposuktion) beim Lipödem in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) aufnehmen zu wollen. „Bis zu drei Millionen Frauen mit krankhaften Fettverteilungsstörungen leiden täglich darunter, dass die Krankenkassen ihre Therapie nach einem Gerichtsurteil nicht bezahlen“, sagte Spahn der „Frankfurter Allgemeinen Zeitung“. „Ihnen wollen wir schnell und unbürokratisch helfen.“ Die Kassen weigerten sich, die Liposuktion zu bezahlen, weil „der Nutzen noch nicht hinreichend belegt“ sei, so Spahn.

Das bedarf einer Erläuterung: Bisher entscheidet der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) darüber, welche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) aufgenommen werden. Jetzt will Spahn sein Ministerium ermächtigen, über den G-BA hinweg und ohne Zustimmung des Bundesrates darüber zu entscheiden, was die Krankenkassen bezahlen müssen. Der Aufschrei war groß und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), CSU, SPD, GKV-Spitzenverband und G-BA warnten vor einem Systembruch in unserem Gesundheitswesen. Nur von der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und den Grünen kam Zustimmung.

Wie konnte es soweit kommen, dass sich das Bundesgesundheitsministerium (BMG) derart massiv mit dem G-BA anlegt, dem höchsten Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung des deutschen Gesundheitswesens? Das könnte zum einen mit der Frage nach der verfassungsrechtlichen Legitimation des 2004 gegründeten G-BA zusammenhängen. Denn hier sind Zweifel durchaus angebracht. Von verschiedenen Seiten wird dem G-BA vorgeworfen, ein Instrument von Krankenkassen und Politik zu sein, um die Leistungen der Krankenkassen zu Lasten der Patienten zu „rationieren“.

Patientenvertreter berichteten von einem rüden Umgangston und von persönlichen Angriffen des G-BA ihnen gegenüber. Auch Ärzte, die im Rahmen der Entscheidungsfindung bezüglich des Nutzens der Liposuktion beim Lipödem angehört wurden, fühlten sich einer ähnlichen Behandlung ausgesetzt. Der G-BA tagt nur teilweise öffentlich und es ist nicht immer nachzuvollziehen, wer sich hinter den Entscheidungen verbirgt. Aus „demokratischer Sicht ist das schwierig“, sagte der Berliner Politikberater Albrecht Kloepfer gegenüber der Zeitung „Die Welt“ und fordert mehr Transparenz bei den Entscheidungen des G-BA ein.

Von einer gut unterrichteten Quelle aus Justizkreisen haben wir erfahren, dass zwischen dem BMG und dem Bundessozialgericht (BSG) in Kassel traditionell ein gespanntes Verhältnis besteht. Darum könnte es sehr gut sein, dass die Liposuktions-Initiative des Gesundheitsministers auch eine Reaktion auf das vernichtende Urteil des BSG zur Liposuktion vom 24. April 2018 ist (siehe unten). Demnach haben gesetzlich Versicherte keinen Anspruch auf Versorgung mit einer stationär durchgeführten Liposuktion, da diese nicht den Anforderungen des Qualitätsgebots entspricht. Und ambulante Liposuktionen mussten die Krankenkassen sowieso nicht bezahlen, weil der G-BA dafür keine Empfehlung ausgesprochen hat.

Für die betroffenen Frauen – insbesondere die mit einem Lipödem Stadium 3 – kommt dieses BSG-Urteil einer wahren Katastrophe gleich. Denn vor dem 24. April 2018 konnten die Krankenkassen in einer Einzelfall-Entscheidung die Kosten für die Liposuktion beim Lipödem durchaus übernehmen. Das kam zwar nicht sehr oft vor, doch in schweren Fällen verhielten sich die Kassen sehr wohl einsichtig. Und diese Möglichkeit hat das BSG mit seinem Urteil zunichtegemacht. Aus diesem Grund muss man Minister Spahns Vorstoß begrüßen.

Zurück zum G-BA: Wenn dieser sich weigert, darüber nachzudenken, ob die Liposuktion beim Lipödem eine Behandlungsalternative zur konservativen Therapie sein könnte, kann ihn niemand dazu zwingen. Und tatsächlich hat er diese Fragestellung sehr viele Jahre vor sich hergeschoben. Erst 2014, als der Druck vonseiten der betroffenen Frauen immer größer wurde, sah er sich gezwungen, einem Antrag der Patientenvertretung auf „Prüfung der Methode Liposuktion bei Lipödem nach § 135 und § 137c SGB V“ anzunehmen. Doch dann dauerte es bis 2017 nochmal gut drei Jahre, bis er das Bewertungsverfahren aussetzte und eine „Richtlinie zur Erprobung der Liposuktion beim Lipödem“ beschloss. In einer Studie zur Erprobung der Liposuktion bei Lipödem „soll die Frage beantwortet werden, welchen Nutzen die Liposuktion bei Lipödem im Vergleich zu einer alleinigen konservativen, also nichtoperativen Behandlung hat. Zudem sollen in der Studie weitere Erkenntnisse zu den Risiken und möglichen Komplikationen der Methode gewonnen werden.“ (so der G-BA). In Wirklichkeit hat er damit die Entscheidung, ob die Liposuktion beim Lipödem in den GKV-Leistungskatalog aufgenommen wird, praktisch auf den Sankt-Nimmerleins-Tag verschoben.

Angesichts dieser Hinhalte-Praktiken des G-BA ist es durchaus verständlich, dass sich das BMG die Möglichkeit offenhalten will, Methoden in die Gesundheitsversorgung aufzunehmen, für die die Selbstverwaltung keine Regelung getroffen hat, oder für die sie „die Anerkennung eines diagnostischen oder therapeutischen Nutzens bisher abgelehnt hat“. Denn für eine neue Methode kann eine Erstattung durch die Krankenkassen durchaus in Betracht kommen, wenn es dafür keine zumutbare Alternativbehandlung gibt. Und das selbst dann, wenn für die neue Methoden kaum wissenschaftliche Belege vorliegen. Das gilt nicht nur für die Liposuktion beim Lipödem!

Inzwischen ist das Gezeter des G-BA verstummt, dass die Initiative Spahns einen „Schritt zurück ins medizinische Mittelalter“ (so der G-BA-Chef Prof. Josef Hecken wörtlich) gleichkommt. Per Brief schlägt der G-BA jetzt dem Gesundheitsminister vor, die Liposuktion beim Lipödem in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufzunehmen. Zudem schlägt Prof. Hecken vor, dass der G-BA in einer Richtlinie die Qualitätsanforderungen an die Leistungserbringer (Ärzte) definiert. Jeder Eingriff muss durch den Operateur nach sechs Wochen und nach zwölf Monaten nach standardisierten Vorgaben dokumentiert werden. Hecken betonte, es sei in erster Linie das Ziel, eine Datenerfassung zu Risiken und unerwünschten Ereignissen zu gewährleisten.

Lipödem im Stadium III
Lipödem Stadium III
Bildquelle:
Prof. Schmeller, www.hanse-klinik.de
Somit kann man davon ausgehen, dass dieser Eingriff ab Januar 2020 erstattet wird. Die Regelung soll aber nur für die Frauen mit einem Lipödem Stadium 3 gelten, und auch das nur befristet bis 2024. Das Lipödem Stadium 3 (siehe Abbildung rechts) ist gekennzeichnet durch:
  • ausgeprägte Umfangsvermehrung, Unterhautgewebe stark verdickt und verhärtet,
  • grobe, deformierende Fettlappen (Wammenbildung) an den Innenseiten der Oberschenkel und der Kniegelenke (Scheuer-Wunden!),
  • teilweise über die Knöchel herunterhängende Fettwülste,
  • X-Beinstellung (dauerhaft hohe Fehlbelastung der Gelenke!).
Unabhängig von der neuen Regelung soll die geplante Studie durchgeführt werden, mit der der therapeutische Nutzen der Liposuktion beim Lipödem festgestellt werden soll. Diese soll im zweiten Halbjahr 2020 beginnen und bis 2024 laufen. Anhand der Ergebnisse dieser Studie will der G-BA prüfen, ob die Liposuktion auch für Frauen mit Lipödem Stadium 1 und 2 Kassenleistung wird.

Ist jetzt alles gut?

Auf den ersten Blick sieht die neue Situation recht rosig aus. Doch wenn man die Dinge genauer betrachtet, mischen sich Zweifel in die anfängliche Euphorie. Denn wer soll die Liposuktion beim Lipödem durchführen, wenn diese zur Kassenleistung wird? Fettabsaugungen bieten viele Ärzte an. Im Jahr 2017 wurden von „Schönheitschirurgen“ deutschlandweit rund 45.871 Fettabsaugungen durchgeführt. Auf diesem Gebiet tummeln sich Ärzte vieler Fachrichtungen: Allgemeinchirurgen, Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgen, Plastische Chirurgen, Hautärzte, Frauenärzte, HNO-Ärzte, Allgemeinmediziner und manche mehr.

Wir möchten diesen Medizinern die Kompetenz auf ihrem Gebiet keinesfalls absprechen. Doch für eine erfolgreiche Behandlung des Lipödems – die operative ebenso wie die konservative – ist eine solide Kenntnis der Anatomie des Lymphgefäßsystems unabdingbar. Und über diese verfügen tatsächlich nur relativ wenige Ärzte. Das kommt vor allem daher, weil im Medizinstudium über das Lymphsystem kaum etwas gelehrt wird. Zwar lernen die Studenten, dass darin die Immunisierung nach einer Impfung stattfindet. Doch über das Lymphgefäßsystem als Organ der Zirkulation hören sie kaum etwas.

Viele „Schönheitschirurgen“ können Fett mit kosmetisch gutem Ergebnis absaugen. Dafür bedienen sie sich der Criss-cross-Technik, bei der sie die Absaugkanüle kreuz und quer durch die abzusaugende Zone führen, um ein möglichst gleichmäßiges Ergebnis zu erzielen. Doch diese Methode eignet sich nicht für die Absaugung des Lipödems an den Beinen und Armen. Hier muss die Kanüle unbedingt parallel zu den Lymphgefäßen („achsengerecht“) geführt werden. Anderenfalls wäre die Gefahr zu groß, Lymphbahnen zu verletzen. Diese tolerieren zwar eine Zugbelastung in Längsrichtung, eine Krafteinwirkung (Scherkräfte) von der Seite her dagegen nicht. Falls bei der Absaugung Lymphgefäße verletzt werden, kann infolge davon ein sekundäres chronisches Lymphödem entstehen. Und damit hat man den Teufel mit dem Beelzebub ausgetrieben!

„Schönheitschirurgen“, selbst wenn sie den geschützten Titel „Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie“ tragen, „ticken ganz anders“ als Operateure, die sich auf die Liposuktion beim Lipödem spezialisiert haben. So schreibt die „Gesellschaft für Ästhetische Chirurgie Deutschland e.V.“ (GÄCD) in ihren Leitlinien zur Liposuktion zwar vor, dass Ärzte, die Fettabsaugungen durchführen, „über eine angemessene Ausbildung und Erfahrung auf dem Gebiet der Liposuktion verfügen“ müssen. Auch dass sie eine „abgeschlossene chirurgische Ausbildung im Bereich der allgemeinen Chirurgie, der MKG, HNO, Gynäkologie oder Dermatologie“ haben müssen. Doch die Begriffe „Lymphe“, „Lymphgefäß“ etc. sucht man darin ebenso vergebens, wie die Notwendigkeit einer präoperativen und postoperativen physikalischen Entstauungstherapie (Manuelle Lymphdrainage etc.).

Und dann wird bei der kosmetischen Liposuktion ja nicht bloß Fettgewebe entfernt, sondern die Körperform modelliert. Pierre-Francois Fournier, der große Pionier der Liposuktion, sagte, dass eine gute Liposuktion nicht durch das bestimmt wird, was herausgesaugt wird, sondern durch das was zurückbleibt („what you take is not as important as what you leave behind”). Er meinte damit die „Liposkulptur“, die möglichst schöne Modellierung des Körpers.

Doch bei der Liposuktion zur Behandlung des Lipödems muss das krankhafte Fettgewebe möglichst vollständig entfernt werden, um ein Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern. Denn verbliebenes Lipödem-Fettgewebe könnte zu einer örtlichen Schmerzhaftigkeit führen. Allenfalls kann ein gewisses Minimum an Fettgewebe verbleiben, etwa zum Schutz von Knochenhaut an bestimmten Stellen oder um kein skelettartiges Aussehen entstehen zu lassen. Die Erfahrung zeigt, dass eine sehr geringe Menge des Lipödem-Fettgewebes toleriert werden kann, da dieses sich in nur kaum nennenswerten Maß vermehrt.

Spezialisten für die lymph-schonende Liposuktion beim Lipödem finden Sie hier.

Ein anderer Grund zur Sorge ist, dass die Krankenkassen die Vergütung der Ärzte für die Liposuktion deckeln werden, wenn diese Kassenleistung wird. Denn die Deckelung der Vergütungen von ärztlichen Leistungen ist einer der Lieblingssportarten der Krankenkassen! Folglich ist davon auszugehen, dass die relativ wenigen Spezialisten für die Liposuktion des Lipödems, sich weigern werden, Patientinnen zum „Kassentarif“ zu behandeln. Dann haben die betroffenen Frauen die Qual der Wahl, entweder die Liposuktion – wie schon jetzt – von einem Spezialisten für viel Geld aus eigener Tasche durchführen zu lassen, oder von einem Kassenarzt mit ungewisser einschlägiger Kompetenz… und somit ungewissen Folgen ausgesetzt zu sein.

Zu begrüßen an der Initiative von Gesundheitsminister Spahn ist ganz zweifelsohne, dass endlich Bewegung in der Thematik „Liposuktion beim Lipödem“ gekommen ist. Wir werden die Entwicklung sorgfältig und kritisch verfolgen und Sie, liebe Leserinnen und Leser, darüber informieren.



Vernichtender Richterspruch zur Liposuktion

Am 24. April 2018 hat das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel unter den Aktenzeichen B 1 KR 13/16 R und B 1 KR 10/17 R folgendes entschieden: Gesetzliche Versicherte haben keinen Anspruch auf Versorgung mit einer stationär durchgeführten Liposuktion, da diese nicht den Anforderungen des Qualitätsgebots entspricht. Nach Wortlaut und Regelungssystem senkt, so das BSG, auch die Norm des § 137c Abs. 3 SGB V die Qualitätsanforderungen für den Anspruch auf stationäre Versorgung auf Methoden mit dem bloßen Potential einer erfolgreichen Behandlungsalternative nicht.

Anmerkung: Die ambulante Liposuktion ist ohnehin keine Leistung der GKV, da es hierzu an einem positiven Votum des Geneinsamen Bundesausschusses fehlt (sog. „Verbot mit Erlaubnisvorbehalt“).

Diese Mitteilung, die der uns beratende Rechtsanwalt und Fachanwalt für Sozialrecht Diplom-Jurist Tim C. Werner, Frankfurt am Main (www.lipoedem-anwalt.de), mitgeteilt hat, kommt für die meisten Lipödem-Patientinnen einer veritablen Katastrophe gleich. Denn seit den BSG-Entscheidungen vom 24. April 2018 sind sämtliche derzeit anhängigen Widerspruchs- oder Klageverfahren wegen Liposuktion (Sachleistungsanspruch oder Erstattungsanspruch), bei denen keine Genehmigungsfiktion (siehe unten) eingetreten ist, zum Scheitern verurteilt.

Selbst Klagen auf eine Kostenübernahme in einer Einzelfallentscheidung, etwa zur Abwendung einer Gonarthrose (übermäßiger Verschleiß des Kniegelenks) aufgrund der Lipödem-bedingten Fehlstellung der Beinachsen (und dem damit verbundenen Risiko des Einsatzes eines künstlichen Kniegelenks!), haben nunmehr keinerlei Aussicht auf Erfolg.

Genehmigungsfiktion
Mit dem 2013 in Kraft getretene „Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten“ – kurz „Patientenrechtegesetz“ – und der Vorschrift des § 13 Absatz 3a SGB V (Fünftes Sozialgesetzbuch) sind gesetzliche Krankenkasse verpflichtet, über Anträge auf Leistungen (etwa eine Liposuktion) zügig zu entscheiden. Das heißt konkret: Spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragstellung oder innerhalb von fünf Wochen, wenn eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) erforderlich ist.

Kann die Krankenkasse die Frist nicht einhalten, muss sie den Antragsteller darüber unter Angabe von Gründen zu informieren. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt – daher der Begriff „Genehmigungsfiktion“ – und die Krankenkasse muss die Leistungen (z.B. die Liposuktion) bezahlen. Wichtig: Sie ist selbst dann zur Erstattung der Kosten verpflichtet, wenn sich der Versicherte nach Ablauf der Frist die Leistung selbst verschafft und der Kasse anschließend die Rechnung dafür vorlegt!

Besonders zu betonen dabei ist, dass es nicht darauf ankommt, ob die beantragte Leistung medizinisch notwendig ist oder nicht. Die Rechtsprechung ist hier ganz deutlich: „Durch die Fiktion der Genehmigung ist die Leistungsberechtigung des Klägers wirksam verfügt und die Beklagte mit allen Einwendungen, einschließlich der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit und ob es erforderlich im Sinne des § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V ist ausgeschlossen (LSG NRW Beschluss v. 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER).“ (Den Satz muss man vielleicht ein paarmal lesen.) Denn der Sinn des Patientenrechtegesetzes war, die Zügigkeit des Verwaltungsverfahrens zu verbessern. Dieses Ziel würde ins Leere laufen, wenn die Genehmigungsfiktion durch eine nachträgliche Prüfung der einzelnen Leistungsvoraussetzungen wieder erlöschen würde.

Allerdings macht die Rechtsprechung hier zwei Einschränkungen:
1. Es muss sich um eine Leistung handeln, die der Versicherte für erforderlich halten darf.
2. Eine Leistung gilt nur dann als genehmigt, wenn sie nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenkassen liegt.

Als Beispiele für Punkt 2 nennt das Sozialgericht Detmold etwa einen Erholungsurlaub auf Mallorca oder die Versorgung mit Heroin. In Bezug auf Punkt 1 dürfte es hingegen eher schwierig sein zu definieren, was Versicherte für erforderlich halten dürfen.

Was Sie tun sollten, wenn Ihre Krankenkasse die Frist nicht einhält
Wenn Ihre Krankenkasse – was immerhin doch öfters mal vorkommt – Ihren Antrag nicht fristgerecht bearbeitet, bzw. Ihnen innerhalb der Frist keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes macht, sollten Sie in jedem Fall einen Fachanwalt für Sozialrecht aufsuchen. Denn Krankenkassen bedienen sich häufig fieser Tricks, um sich aus der Verantwortung herauszuwinden. Und dann gibt es zahlreiche Vorschriften und Regelungen, die unbedingt zu beachten sind, doch die Laien nicht kennen.

Wir haben oben den Rechtsanwalt und Fachanwalt für Sozialrecht, Diplom-Jurist Tim C. Werner, www.lipoedem-anwalt.de, genannt. Doch Sie können natürlich auch im Internet fündig werden (z.B. „Anwalt suchen“ eingeben) oder bei der Bundesrechtsanwaltskammer www.brak.de.



18. Januar 2018 – Gemeinsamer Bundesausschuss (G BA) hat die Eckpunkte für die Studie zur Erprobung der Liposuktion bei Lipödem beschlossen
Die Pressemitteilung des G-BA finden Sie hier: www.g-ba.de

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