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Wer bezahlt die Liposuktion?

Die Liposuktion des Lipödems ist eine sehr spezielle und zeitaufwändige Intervention. Eine Behandlung kann 2 bis mehr als 7 Stunden dauern. Die Kosten dafür sind je nach Arzt bzw. Klinik und je nach Aufwand sehr unterschiedlich. Sie liegen zwischen ca. 2.500 und mehr als 5.000 Euro für eine Sitzung. Für die Übernahme der Kosten der Liposuktion beim Lipödem gibt es grundsätzlich vier Möglichkeiten:

  • Selbstzahlerleistung / Privatversicherung
  • Kostenübernahme durch gesetzliche Krankenkassen in Einzelfallentscheidungen
  • Kostenübernahme durch gesetzliche Krankenkassen durch Eintritt einer Genehmigungsfiktion
  • Kostenübernahme bei Lipödem Stadium III unter bestimmten Voraussetzungen
1. Selbstzahlerleistung
Die Patientin bezahlt die Kosten selbst oder jemand anderes (Familie, Freunde etc.) übernimmt das für sie. Es gibt auf dem Markt verschiedene Finanzdienstleister, die die Behandlungskosten vorfinanzieren, die Patientin zahlt diese anschließend in monatlichen Raten zurück. In der Regel weisen die operierenden Ärzte auf diese Möglichkeit hin. Grundsätzlich würden wir aber jeder Patientin empfehlen, zuvor mit ihrer Bank bzw. Sparkasse zu sprechen. Denn oftmals ist ein persönlicher Kredit dort günstiger als bei freien Finanzdienstleistern.

Falls die Patientin privatversichert ist, kann ihre Krankenversicherung die Behandlungskosten ganz oder teilweise übernehmen. Das hängt vom Versicherungsvertrag ab, in dem – je nach Tarif – der Umfang der Versicherungsleistungen festgelegt ist. Die Private Krankenversicherung (PKV) funktioniert nach dem Erstattungsprinzip: Die Privatpatientin erhält die Rechnung des Leistungserbringers, prüft diese auf deren Richtigkeit und reicht sie bei ihrer Krankenversicherung zur Erstattung ein. Sicherheitshalber sollte sich die Patientin vorab bei ihrer Versicherung über die Kostenübernahme informieren. Die Rechnungen der Ärzte müssen nach den geltenden Regeln der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ausgestellt sein.

Die Privatpatientin kann sämtliche Ärzte und Kliniken frei wählen, muss jedoch darauf achten, dass die in Anspruch genommenen Leistungen erstattungsfähig sind. Im Zweifelsfall sollte man bei der Versicherung nachfragen. Bei Beamtinnen übernimmt üblicherweise die Versicherung die Hälfte der Kosten, die anderen Hälfte wird von der Beihilfe getragen. Auch eine Aufteilung von 70 zu 30 Prozent ist möglich.

Folgekostenversicherungen: Es ist durchaus möglich, dass nach einem chirurgischen Eingriff Komplikationen wie etwa Infektionen, Wundheilungs-Störungen oder Nachblutungen auftreten. Die Kosten für die Behandlung derartiger Komplikationen übernehmen die gesetzlichen bzw. privaten Krankenversicherungen, sofern der chirurgische Eingriff medizinisch indiziert (gerechtfertigt) war. Anders sieht es etwa bei Schönheitsoperationen aus. Treten im Anschluss an diese Komplikationen auf, werden die Patient(inn)en in aller Regel an den Kosten für anfallende Folgebehandlungen beteiligt, oder müssen diese sogar vollständig selbst tragen. Gemäß dem Fünften Sozialgesetzbuch – § 52 Abs. 2 SGB V – sind gesetzlich Krankenversicherte zwingend an den Kosten in angemessener Höhe zu beteiligen. Die Kostenbeteiligung kann bis zu 50 Prozent der Behandlungs- und Nebenkosten betragen. Bei privat Versicherten hängt es vom gewählten Tarif ab, ob und in welcher Höhe die Versicherung die Kosten der Komplikations-Behandlung übernimmt.

Was das Lipödem betrifft, gibt es in dieser Hinsicht eine erhebliche Grauzone. Denn obwohl das Lipödem eine „echte“ Krankheit ist, wird diese Tatsache sowohl von den gesetzlichen als auch privaten Versicherungen nicht oder nur bedingt anerkannt. Folglich weigern sie sich in so gut wie allen Fällen, die Kosten für die Behandlung von Komplikationen im Anschluss an eine Liposuktion des Lipödems in voller Höhe zu übernehmen.

Wer sich vor dem Risiko von Folgekosten nach einer Liposuktion des Lipödems schützen möchte, sollte eine Folgekostenversicherung abschließen. Auf dem Markt gibt es verschiedene Anbieter, deren Leistungsangebote und Versicherungsbedingungen aber für juristische Laien sehr schwer zu vergleichen sind. Darum möchten wir auf die Seite https://vergleich-folgekostenversicherung.de/ hinweisen, in der ein auf Versicherungs- und Haftungsrecht spezialisierter Rechtsanwalt die Folgekostenversicherungen verschiedener Anbieter analysiert.

Betreiber dieser Seite ist zwar ein Assekuranz- und Kreditmakler, der selbst Folgekostenversicherungen anbietet, doch der Vergleich der verschiedenen Leistungsangebote und Versicherungsbedingungen ist ausgesprochen objektiv und transparent. Wir verweisen nur deshalb auf die genannte Seite, damit Ratsuchende an bestmögliche Informationen kommen können. Wir raten allen Ratsuchenden, den Inhalt der Seite sorgfältig durchzulesen. Für uns besteht hier kein Interessenskonflikt, da wir für diesen Hinweis keinerlei finanzielle oder sonstige Vorteile erhalten haben.

Geltendmachung beim Finanzamt: Operationskosten können gemäß § 33 Abs. 1 des Einkommensteuergesetzes (EStG) als „außergewöhnliche Belastungen“ bei der Steuererklärung geltend gemacht werden. Voraussetzung dafür ist jedoch, dass VOR der Liposuktion die medizinische Notwendigkeit dieser Maßnahme durch ein amtsärztliches Attest oder ein Zeugnis des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse (MDK) bestätigt wurde.

Konkret: Legen Sie die Unterlagen, die Sie von Ihrem Arzt bekommen haben, dem für Sie zuständigen Amtsarzt (meistens sitzt der im Gesundheitsamt) vor. Der hat normalerweise zwar keinerlei Ahnung vom Lipödem, erkennt aber (oftmals) die Aussagen eines ärztlichen Kollegen an. Fügen Sie eine Kopie des amtsärztlichen Attests jedes Mal ihrer Steuererklärung bei, damit das Finanzamt die Kosten für jede Fettabsaugung auch anerkennt. Die Kosten für das amtsärztliche Attest können Sie ebenfalls geltend machen. Versuchen Sie auch noch, beim Versorgungsamt eine Schwerbehinderung zu beantragen. Wenn diese genehmigt wird, mindert das ebenfalls die Steuerbelastung.

2. Kostenübernahme durch gesetzliche Krankenkassen in Einzelfallentscheidungen
Gesetzliche Krankenkassen konnten schon immer in Einzelfallentscheidungen die Kosten für die Liposuktion übernehmen. Das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel hat zwar am 24. April 2018 diese Möglichkeit unterbunden, doch durch die Neuregelung der §§ 39, 137 c Abs. 3 SGB V ist die Kostenübernahmen für die Liposuktion in einem Vertragskrankenhaus durch Einzelfallentscheidung jetzt wieder möglich. Dazu muss die medizinische Notwendigkeit für die Behandlung festgestellt werden.

Wichtig: Vorab weisen wir darauf hin, dass die gesetzlichen Krankenkassen nur Behandlungen bezahlen, die von Vertragsärzten („Kassenärzten“) oder nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern durchgeführt werden. Privatkliniken und Praxen ohne Kassenzulassung oder individuellem Kassenvertrag dürfen nicht zulasten der Krankenkasse operieren!

Feststellung der medizinischen Notwendigkeit einer Liposuktion: Die Diagnose „Lipödem“ muss feststehen. Zur Abgrenzung gegen eine Extremitäten-Lipohypertrophie bzw. Adipositas müssen die Beschwerden (Schmerzen, Hämatom-Neigung, Wundflächen durch Aneinanderreiben der Beine, Störung des Gangbildes, psychische Belastung etc.) sowie das Taille-Hüft-Verhältnis genau dokumentiert werden (seit wann? wie stark? wie häufig? etc.). Die Diagnose soll nur von einem Arzt mit einschlägiger Kompetenz (am besten dem, der die Liposuktion durchführen soll) gestellt werden. Für ein Attest über Störungen des Gangbildes und schädliche Gelenkbelastungen (insbesondere der Knie!) ist eine Untersuchung bei einem Orthopäden notwendig.

Es muss nachgewiesen werden, dass eine konservative Therapie (Manuelle Lymphdrainage, Kompressionstherapie etc.) von mindestens sechs, besser zwölf Monaten Dauer keine ausreichende Besserung der Beschwerden bewirkt hat. Bei gleichzeitig vorliegender Adipositas soll eine Gewichtabnahme angestrebt und die Abnahme des Körpergewichts dokumentiert werden. Die Krankenkassen sind eher geneigt, nach einer Gewichtreduktion (als Zeichen der Ernsthaftigkeit der Patientin) die Kosten für eine Liposuktion zu übernehmen.

Antragsstellung: Stellen Sie bei Ihrer Krankenkasse einen schriftlichen Antrag auf Kostenübernahme für die Liposuktion zur Korrektur eines regelwidrigen Körperzustandes, der von chronischen Schmerzen und funktionellen Behinderungen begleitet wird. Schicken Sie den Antrag zusammen mit den anderen Dokumenten (Atteste etc.) per Einschreiben an die Krankenkasse. Wichtig: Machen Sie sich zuvor vom Antrag und allen Dokumenten Kopien und bewahren Sie diese sorgfältig auf.

Die Krankenkasse hat über den Antrag innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Falls sie den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) einschaltet (womit zu rechnen ist), hat sie fünf Wochen Zeit. In diesem Fall muss sie die Antragstellerin unverzüglich darüber unterrichten. Kann die Krankenkasse diese Fristen nicht einhalten, hat sie dies der Antragstellerin unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mitzuteilen. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Liposuktion nach Ablauf der Frist als genehmigt (siehe 3. Kostenübernahme durch gesetzliche Krankenkassen durch Eintritt einer Genehmigungsfiktion).

Widerspruch gegen die Ablehnung der Krankenkasse: Die gesetzlichen Krankenkassen formulieren ihre Ablehnungen meist sehr freundlich: Sie würden ja gerne die Kosten übernehmen, doch der MDK hat dies abgelehnt. Der Widerspruch gegen die Ablehnung muss innerhalb vier Wochen bei der Kasse eingegangen sein (zu Ihrer Sicherheit: eingeschriebener Brief!). Es genügt, den Widerspruch fristgerecht mit dem Hinweis einzulegen, die Begründung in Kürze nachzureichen. Hat die Kasse im Ablehnungsbescheid nicht auf das Recht zum Widerspruch hingewiesen, verlängert sich die vierwöchige Frist auf ein ganzes Jahr.

Falls Sie die Frist ohne Schuld versäumt haben, etwa weil Sie verreist waren, als die Post mit der Ablehnung kam, sollten Sie das Ihrer Krankenkasse sofort mitteilen und sofort Widerspruch erheben. Dieser muss dann ausnahmsweise trotz der abgelaufenen Frist berücksichtigt werden. Auch hier genügt es erst einmal, den Widerspruch ohne Begründung einzulegen mit dem Hinweis, diese in Kürze nachzureichen. Gleichzeitig fordern Sie das Gutachten des MDK an. Darauf haben Sie gemäß § 25 SGB X (Zehntes Sozialgesetzbuch) ein Recht. Unabhängig davon, was in dem Gutachten steht, können Sie die Ablehnung allein schon dadurch anfechten, wenn der MDK es allein aufgrund der Aktenlage ausgestellt hat.

Denn gemäß den Leitlinien der „Deutschen Gesellschaft für Phlebologie“ (DGP) zum Lipödem hat die Diagnosestellung mittels Anamnese (Krankengeschichte), Inspektion (Anschauen) und Palpation (Abtasten) zu erfolgen. Wenn der MDK Sie nicht persönlich untersucht (angesehen und Gewebe abgetastet) hat (was fast immer der Fall ist), ist das Gutachten nicht das Papier wert ist, auf dem es steht! Also können Sie es als fachlich mangelhaft anfechten. Tun Sie das insbesondere auch, wenn der Gutachter völlig fachfremd (etwa ein Psychologe, HNO-Arzt etc.) ist. Er müsste zumindest Internist, Hautarzt, Phlebologe (Venenspezialist), Angiologe (Gefäßspezialist) oder plastischer Chirurg sein.

Sobald Sie das MDK-Gutachten erhalten haben, legen Sie es ihrem Arzt, der die Liposuktion durchführen soll, vor, damit er Ihnen bei der Formulierung der Begründung Ihres Widerspruchs hilft. Fügen Sie in Ihrer Begründung unbedingt hinzu, dass Ihr behandelnder Arzt auf Diagnose und Behandlung des Lipödems spezialisiert ist und Sie im Gegensatz zum MDK-Gutachter mit Inspektion und Palpation untersucht hat. Seine Befürwortung der Liposuktion Ihres Lipödems ist somit medizinisch wohlfundiert, ein Eingriff des MDK in Ihre ärztliche Behandlung ist mit Verweis auf § 275 (5) SGB V (Fünftes Sozialgesetzbuch) nicht hinnehmbar. Schließen Sie Ihren Widerspruch etwa in dem Sinne ab, dass Sie die Ablehnung der Kostenübernahme für Ihre Liposuktion nicht akzeptieren und auf eine nochmalige Überprüfung bestehen.

Schicken Sie alle Briefe an Ihre Krankenkasse, die im Zusammenhang mit Ihrem Antrag auf Kostenübernahme für eine Liposuktion stehen, per Einschreiben mit Rückschein. Sie können sie auch per Fax, nicht jedoch als E-Mail schicken. Und fordern Sie Ihre Krankenkasse auf, Telefonanrufe zu unterlassen, da Sie alle Vorgänge dokumentiert haben wollen. Manche Kassen bedienen sich ganz fieser Tricks, um ihre Versicherten dazu zu bewegen, gestellte Anträge zurückzuziehen. Ruft Ihre Kasse Sie dennoch an, lassen Sie sich keinesfalls in ein Gespräch verwickeln und legen Sie auf. Ihnen drohen dadurch keine Nachteile, durch ein Gespräch dagegen schon viel eher!

Wie geht es weiter? Wenn Sie gut begründet haben, warum Sie die Liposuktion Ihres Lipödems brauchen und die Argumente der Kasse und des MDK (am besten mithilfe Ihres Arztes) widerlegen, haben Sie gute Chancen, dass Ihr Widerspruch Erfolg hat. Denn die Krankenkassen scheuen den Streit, wenn ein Versicherter vor Gericht gute Chancen hätte. Darum lenken sie in etwa 40 Prozent aller Fälle ein, ohne dass es zu einem Gerichtsverfahren kommt.

Bleibt die Kasse bei ihrem Nein, wird automatisch ein Widerspruchsausschuss einberufen. Der überprüft dann noch einmal, ob die Kasse nicht doch die Kosten für Ihre Liposuktion übernehmen muss. In diesem Ausschuss sitzen auch Gewerkschafter oder Patientenvertreter, um parteiische Entscheidungen zugunsten der Krankenkasse zu verhindern. Innerhalb von drei Monaten muss Ihnen die Krankenkasse im „Widerspruchsbescheid“ das Ergebnis mitteilen. Tut sie das nicht, können Sie kostenlos eine Untätigkeitsklage beim Sozialgericht einreichen. Meist genügt aber schon, damit zu drohen.

Lehnt auch der Widerspruchsausschuss Ihren Antrag ab, können Sie innerhalb von vier Wochen vor einem Sozialgericht dagegen klagen. Wurde im Widerspruchsbescheid nicht auf das Widerspruchsrecht hingewiesen, verlängert sich die Frist auch hier auf ein ganzes Jahr. Das Verfahren vor einem Sozialgericht ist kostenlos. Allerdings sollten Sie einen Fachanwalt für Sozialrecht hinzuziehen. Die Anwaltskosten liegen in der ersten Instanz zwischen 50 und ca. 600 Euro. Wer in dem Verfahren unterliegt, muss die Anwaltskosten bezahlen.

Sie können jederzeit einen neuen Antrag stellen: Jeder Versicherte hat das Recht, bei seiner Krankenkasse einen neuen Antrag auf Kostenübernahme zu stellen. Allerdings ist das nur dann sinnvoll, wenn sich gegenüber dem ersten Antrag neue Aspekte ergeben haben. Das könnte etwa eine deutliche Zunahme der Beschwerden (auch der psychischen!) oder Gelenkschmerzen (durch die Belastung der Gelenke aufgrund der Fehlstellung der Beinachsen) sein. Dann fängt das Ganze von vorne an.

Neben Widerspruch und Klage haben Versicherte auch die Möglichkeit, sich an das Bundesversicherungsamt –www.bundesversicherungsamt.de– zu wenden, um sich über ein Fehlverhaltens ihrer Kasse zu beschweren. Wenn die Beschwerde anerkannt wird, kann diese Aufsichtsbehörde die Krankenkasse zu einer Änderung ihrer Entscheidung zwingen.

Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)
Die UPD –www.patientenberatung.de– unterhält von Montag bis Freitag von 8 bis 18 Uhr, und Samstag von 8 bis 16 Uhr ein bundesweites Beratungstelefon: 0800 011 77 22 (gebührenfrei im Festnetz). Neben der deutschsprachigen Beratung bietet die UPD auch telefonische Patientenberatung auf Türkisch, Russisch und Arabisch an.

3. Kostenübernahme durch gesetzliche Krankenkassen durch Eintritt einer Genehmigungsfiktion
Hat die Krankenkasse die Frist von 3 Wochen (bei Einschaltung des MDK 5 Wochen) nicht eingehalten, gilt die Liposuktion nach Ablauf der Frist als genehmigt. Dann ist die Genehmigungsfiktion gemäß § 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V eingetreten und die Patientin hat das Recht, sich die Leistung selbst zu beschaffen. Die Krankenkasse muss die Kosten der selbstbeschafften Leistung sogar dann erstatten, wenn kein Rechtsanspruch auf die Leistung besteht, das heißt, wenn die Patientin „gutgläubig“ handelte, weil sie nicht wusste, dass sie keinen Anspruch auf die Leistung hat. Das alles klingt recht kompliziert und ist es auch. Darum sollten Antragstellerinnen, deren Kasse die gesetzlich vorgeschriebene Frist nicht eingehalten hat, sich unbedingt an eine Rechtsanwältin oder einen Rechtsanwalt für Sozialrecht wenden.

4. Kostenübernahme bei Lipödem Stadium III unter bestimmten Voraussetzungen
Seit dem 1. Januar 2020 ist beim Lipödem Stadium III die Liposuktion an Armen und Beinen unter bestimmte Voraussetzungen Kassenleistung (vorerst bis 31. Dezember 2024 befristet). Diese sind, was die Patientin betrifft:
  • Es muss ein Lipödem im Stadium III vorliegen.
  • Es muss eine mindestens 6-monatige konsequente physikalische Therapie durchgeführt worden sein, ohne dass eine ausreichende Linderung der Beschwerden erreicht wurde.
  • Bei Frauen mit einem Body Mass Index (BMI) über 35 kg/m² muss eine begleitende Behandlung der Adipositas stattfinden und
  • Frauen mit BMI über 40 kg/m² sollen nicht operiert werden.
Body Mass Index - BMI
Die nebenstehende Tabelle zeigt, bei welcher Körpergröße und welchem Körpergewicht der BMI 35 kg/m² bzw. 40 kg/m² beträgt.

Die Liposuktion kann sowohl von nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern als auch von Vertragsärzten („Kassenärzten“) ambulant oder stationär durchgeführt werden. Wenn die Diagnose von einem Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie oder einem anderen operativ tätigen Facharzt gestellt wurde, und die Patientin die Bedingungen erfüllt, kann gegen Vorlage ihrer Versichertenkarte ein Vertragsarzt („Kassenarzt“), der seinerseits bestimmte Voraussetzung erfüllen muss, die Liposuktion durchführen. Es muss keine Kostenübernahme beantragt werden.

Soll die Liposuktion in einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus als stationäre Leistung durchgeführt werden, ist eine Verordnung von Krankenhausbehandlung (Formular Muster 2) erforderlich. Soll die Liposuktion in einem Krankenhaus ambulant durchgeführt werden, so ist eine Überweisung (Formular Muster 6) erforderlich. Auch hier muss keine Kostenübernahme beantragt werden.



Eine Liste von Ärzten bzw. Kliniken, die die Liposuktion beim Lipödem Stadium III als Kassenleistung erbringen, finden Sie hier.

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