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rainer h. kraus

Die Haut beim Lipo-Lymphödem

Unsere Haut ist die Grenzfläche zwischen unserem Körper und der Umwelt. Sie ist aber nicht bloß eine Hülle, in die unser Körper eingepackt ist. Vielmehr ist sie unser größtes Organ, das zahlreiche – teils lebenswichtige! – Aufgaben zu erfüllen hat. Zudem ist sie ein wichtiges Sinnesorgan, über das wir Berührungen, Kälte, Wärme, Druck und Schmerzen wahrnehmen. Je nach körperlicher Statur macht die Haut 7 bis 15 Prozent des Körpergewichts aus.

Als Barriere zwischen unserem inneren Milieu und der Umwelt ist die Haut ein wichtiger Teil unseres Immunsystems. Sie hat die Aufgabe, das Eindringen von Schadstoffen (Giften etc.), Krankheitserregern (Bakterien, Viren, Pilze etc.) und Parasiten verschiedenster Art in unseren Körper zu verhindern. Auf einem Quadratzentimeter Hautoberfläche siedeln bis zu einer Million Keime. Eine gesunde Haut unterstützt schützende Bakterien und wehrt krankmachende Mikroorganismen ab

Bis zu einem gewissen Grad schützt uns die Haut auch vor physikalischen Einwirkungen (Schürfungen, Hitze, Kälte, UV-Strahlung etc.). Außerdem übt sie wesentliche Funktionen der Regulation unseres Wärme- (Körpertemperatur), Wasser- und Elektrolythaushalts aus. Über die Haut scheiden wir durch Schwitzen und Verdunstung („transepidermaler Wasserverlust“) pro Tag je nach Temperatur zwischen 0,4 Liter und mehr als einem Liter Wasser aus. Dagegen spielt die Hautatmung beim Menschen kaum eine Rolle; sie macht nur etwa ein Prozent der Lungenatmung aus.

An vorderster Front ist die Hornhaut („Stratum corneum“) – die oberste Schicht unserer Haut – für die Barrierefunktion zuständig. Sie besteht aus 14 bis 27 Lagen fest gepackter, flacher Hornzellen. Diese bilden ähnlich wie Ziegelsteine eine Mauer und sind für die physikalische und chemische Stabilität der Haut verantwortlich. In einer gesunden Haut hält eine Mischung aus freien Fettsäuren, Cholesterin und Ceramiden sowie strukturbildenden Eiweißstoffen (Filaggrin etc.) die Hornzellen wie ein Kitt zusammen (siehe Abb. 1) und macht die Hornschicht durch Einbindung von Wasser geschmeidig. Reguliert wird die Hautfeuchtigkeit durch natürliche Feuchthaltefaktoren (Natural Moisturizing Factors / NMF), die bei der Neubildung der Haut ständig nachgebildet werden. Das Baumaterial der Kittsubstanz liefert die unterhalb der Hornschicht liegende Lederhaut mit ihren vielen Millionen Talk- und Schweißdrüsen. Deren Sekrete bilden auch den „Säureschutzmantel“ der Haut. Das ist eine Emulsion aus Wasser und Fett („Hydrolipidfilm“). Mit einem pH-Wert zwischen 4 und 6 ist er leicht sauer und dient zu Abwehr von Keimen und UV-Strahlung.

Gesunde Haut


Trockene Haut

Wenn zwischen den Zellen der Hornhaut zu wenig Kittsubstanz eingelagert ist (siehe Abb. 2) oder deren Zusammensetzung (Feuchtigkeit, Lipidgehalt etc.) gestört ist, wird die Haut trocken, glanzlos und rau. Trockene Haut kann entstehen durch Veranlagung, zunehmendes Alter, aufgrund von Erkrankungen (Lymphödem, Neurodermitis, Psoriasis, allergische Hauterkrankungen, Schilddrüsenunterfunktion, Diabetes mellitus, Nierenerkrankungen etc.), Strahlentherapie, einseitige Ernährung (Mangel an Vitaminen, Spurenelementen, zu geringe tägliche Trinkmenge etc.), Nahrungsmittel-Unverträglichkeiten, Sonneneinstrahlung, trockenes Klima (Heizungsluft im Winter etc.), Medikamente (kortisonhaltige Präparate zum Auftragen, Medikamente gegen Akne und Schuppenflechte, Diuretika, bestimmte Chemotherapeutika etc.), ja sogar psychische Probleme (Stress, Depression etc.) und manches mehr (beruflich ständiger Hautkontakt mit Wasser etc.).

Trockene Haut

Trockene Haut spannt, schuppt sich und juckt. Das sind die ersten Anzeichen einer trockenen Haut. Was man jedoch nicht sehen kann, ist der dramatisch erhöhte „transepidermale Wasserverlust“ (siehe oben). Dieser ist ein wesentliches Merkmal der trockenen Haut und setzt einen regelrechten Teufelskreis in Gang: Die Haut ist trocken und spröde. Sie spannt und juckt. Wir kratzen daran. Dadurch wird die Haut verletzt. Schadstoffe und Krankheitserreger dringen ein. Die Haut entzündet sich. Sie wird noch trockener und spröder… verstärkter Juckreiz… vermehrtes Kratzen… und so weiter und so fort…


Zusätzliche Hautprobleme beim Lymphödem

Im Bereich des Lymphödems lagert sich zunehmend Eiweiß ab und auch die Mikrozirkulation ist gestört. Das beeinträchtigt den Stoffaustausch zur Ver- und Entsorgung der Zellen des Gewebes. Infolge dessen kommt es zu einer chronischen Entzündung, wodurch Zellen oder ganze Zellverbände absterben (Nekrose). Als Reaktion darauf wandern Fresszellen in das betroffene Gewebe ein, es bilden sich neue Blutgefäße und es kommt zu einer Vermehrung von Binde- und Fettgewebe. Ähnlich wie bei der Wundheilung entstehen narbige Veränderungen des Gewebes (Fibrosen).

Diese komplexen Vorgänge stören im Bereich des Lymphödems die Balance zwischen Feuchtigkeit und Lipidgehalt der Hornhaut. Die Haut wird trocken, dünn und rissig und sie kann ihre natürliche Barrierefunktion nicht mehr ausüben. Durch die Kompressionstherapie wird sie zusätzlich belastet: Kompressions-Verbände und -Strümpfe schilfern Hautschuppen ab. (Da diese sich im Gestrick der Kompressionsstrümpfe ansammeln, ist es wichtig, die Strümpfe täglich zu waschen!) Außerdem saugen die Textilien den Säureschutzmantel auf („Dochtwirkung“). Der Teufelskreis verstärkt sich:
  • Die Haut wird noch empfindlicher gegen Reize verschiedenster (chemischer, physikalischer etc.) Art.
  • Sie reagiert leichter irritiert und gereizt, was zu nicht-infektiösen Entzündungsreaktionen (Ekzeme) führen kann.
  • Dadurch entstehen Eintrittspforten für Pilze, Bakterien und Kontakt-Allergene, die entzündliche Infektionen bzw. allergische Reaktionen auslösen können.
Aus diesen Gründen kommt es im Bereich des Lymphödems häufig zu Erkrankungen wie etwa
  • Pilzinfektionen (zwischen den Zehen, Nagelpilz, Wundsein in feuchten Falten etc.)
  • Erysipel (Wundrose)
  • Hyperhidrose ("Feuchter Fuß")
  • Stauungsdermatitis (ein schwer zu behandelndes Ekzem)
  • Stauungspapillomatose (warzenartige Hautveränderungen bei stark ausgeprägten Lymphödemen)
Im Bereich des Lymphödems ist die Immunabwehr geschwächt. Die Kombination aus eingeschränkter Barrierefunktion der Haut (hohe Durchlässigkeit für „Angreifer“) und Immunschwäche (geringe Abwehrkraft gegen „Angreifer“) im Ödem-Bereich sind für das hohe Infektionsrisiko verantwortlich. Und die Häufigkeit etwa von Erysipel-Schüben ist umso größer, je ausgeprägter das Lymphödem ist. Wir haben es hier also mit einem weiteren Teufelskreis zu tun: Entzündungen können die sowieso schon beeinträchtigte Bildung von Lymphe und deren Abtransport noch weiter verschlechtern… und damit das Ödem verschlimmern. Dies wiederum kann gehäufte Entzündungen nach sich ziehen, die das Lymphgefäß zusätzlich schädigen...

Dieser Tatsache trägt die „Komplexe Physikalische Entstauungstherapie (KPE) – die wirksamste Methode zur Behandlung von Lymphödemen – Rechnung, indem sie sich aus diesen vier Komponenten zusammensetzt:
  • Manuelle Lymphdrainage (MLD)
  • Kompressionstherapie
  • Bewegungstherapie
  • Hautsanierung und Hautpflege
Wir haben jetzt ein wahres Horror-Szenario beschrieben. Doch es gibt Möglichkeiten, derartige Übel zu vermeiden, zu beheben oder wenigstens zu lindern. Dabei sind jedoch ein konsequentes Vorgehen und oft auch Geduld gefragt. Im Folgenden beschreiben wir vorbeugende und allgemeine Maßnahmen zur Pflege der trockenen Haut sowie Therapien von schwerwiegenderen Befunden, wie sie speziell bei Lymphödemen vorkommen können.


Präventive Hautpflege und Basistherapie der trockenen Haut

Der beste Schutz vor Hautproblemen besteht aus einer konsequenten Körperhygiene[1] verbunden mit einer sorgfältigen, an die individuellen Probleme angepassten medizinischen Hautpflege. Das fängt mit der Hautreinigung an. Keinesfalls sollte dazu Seife verwendet werden. Seifen sind alkalisch (pH-Wert 10-11), also das Gegenteil von sauer. In unserer Haut herrscht aber ein saures Milieu (pH-Wert 4-6). Seife neutralisiert den Säureschutzmantel, entzieht der Haut Fett und bringt sie zum Quellen (weiße Finger bzw. Zehen nach langem Baden in der Wanne). Eine unempfindliche gesunde Haut kann dies meist rasch ausgleichen, nicht jedoch eine trockene (= vorgeschädigte) Haut.

Zur Reinigung der Haut geeignet sind milde, seifenfreie – am besten medizinische – Waschlotionen („Syndets“ = synthetische Detergents). Diese enthalten waschaktive Substanzen (Tenside) für eine milde Reinigung der Haut und sie sind neutral (pH-Wert 7) oder leicht sauer (pH-Wert ca. 5, wie der der Haut). Zum Duschen bzw. Baden empfiehlt sich die Verwendung von Duschölen mit rückfettender Wirkung. Das anschließende Trocknen der Haut muss sehr gründlich geschehen. Das wird häufig als Nebensächlichkeit abgetan, ist aber extrem wichtig, da feuchte Kammern Brutstätten für Pilze und Bakterien sind. Ganz besonders gilt dies für die Zwischenräume der Finger und Zehen, Hautfalten (Bauchfalten, Gesäßfalte, unter den Brüsten, Genitalbereich etc.), Gelenkbeugen (Knie, Ellenbogen, Achselhöhle) etc.

Für die Pflege der Haut im Bereich des Lymphödems dürfen nur milde medizinische (unparfümierte!) Produkte verwendet werden. Denn dort ist die Haut besonders empfindlich. Bewährt haben sich hier physiologisch wirkende Cremes und Lotionen, die natürliche, hautverwandte Fette und Öle (Mandelöl, Aloë vera-Extrakt, Erdnussöl, Karottenöl etc.) enthalten. Für trockene Haut besonders geeignet sind Cremes in Form von Wasser-in-Öl-Emulsion (W/O-Emulsion) mit einem geringen Wasseranteil. Sie sind hautfreundlich und legen sich wie ein Schutzfilm über die Haut. Um die Haut geschmeidig zu machen bzw. zu halten sollten die Cremes natürliche Feuchthaltefaktoren (3-10 % Urea, Milchsäure etc.) sowie barriere-bildende Lipide (Cholesterin, Ceramide, Linolsäure etc.) enthalten.

Folgende Substanzen sind feuchtigkeit-spendend bzw. feuchtigkeit-speichernd
  • Harnstoff (Urea)
  • Glycerol, ggf. in Kombination mit Harnstoff
  • Sorbitol
  • Dexpanthenol (auch "Panthenol" genannt)
  • Allantoin
  • Milchsäure
Vorsicht: Manche Produkte enthalten allergie-auslösende Bestandteile (Lanolin etc.). Diese sind ebenso zu meiden wie Produkte auf der Basis von Mineralfetten. Letztere bilden einen Film auf der Hautoberfläche, der Poren verstopfen kann. Und Produkte, die ätherische Öle enthalten, können Hautreizungen hervorrufen. Bei Patienten mit einem bekannten Allergierisiko sollte vor der Anwendung eines neuen Präparats ein 24-stündiger Verträglichkeitstest an einem nicht-ödematisierten Körperteil durchgeführt werden.

Die Hautpflege sollte zweimal täglich durchgeführt werden: Morgens nach dem Duschen bzw. Waschen und abends nach dem Abnehmen der Kompressions-Versorgung und Waschen der ödematösen Gliedmaße(n) bzw. Duschen. Bei extrem trockener Haut ggf. auch zwischendurch am Tag. In jedem Fall aber erst nach gründlichem Abtrocknen! Dabei gilt hier die Regel „viel hilft viel“ nicht! Hautpflegemittel sollten vielmehr sparsam verwendet und – um den Lymphabfluss zu unterstützen – sanft aber gründlich in Richtung zum Körper hin streichend einmassiert werden. Präparate aus natürlichen Rohstoffen werden von der Haut in der Regel innerhalb von 5 bis 10 Minuten aufgenommen. Das kann man daran erkennen, dass sich die Haut wesentlich glatter anfühlt und keine Rückstände des Produkts mehr auf ihr wahrzunehmen sind. Nur wenn das Pflegemittel vollständig eingezogen ist, darf der Kompressionsstrumpf angezogen werden. Nach Möglichkeit sollte zweimal pro Woche ein rückfettendes Ölbadgenommen werden. Hier ist darauf zu achten, dass die Wassertemperatur nicht hoch ist. Dies würde zu einer verstärkten Durchblutung der Haut führen, wodurch vermehrt Wasser (und Eiweiß!) aus den Haargefäßen (Kapillaren) in das Gewebe austritt (das Ödem füllt sich!).

Bei konsequenter Durchführung von richtiger Reinigung und Pflege der trockenen Haut ist oft schon nach relativ kurzer Zeit eine deutliche Verbesserung des Hautzustands festzustellen. Im Handel werden zahlreiche Produkte angeboten. Nicht jedes davon ist für jeden geeignet. Lassen Sie sich beraten und ruhig auch von Ihrem persönlichen Empfinden leiten. Oder probieren Sie mit der Zeit verschiedene Sachen aus. Apothekenpflichtige Produkte sind etwas teurer, dafür aber meist von besserer Qualität. Und zudem können Sie in der Apotheke eine fachlich kompetente Beratung erwarten. Und da die Produkte sparsam verwendet werden sollen, fällt ein höherer Preis letztendlich nicht sehr ins Gewicht. Was zählt, ist das Ergebnis.


Therapien bei schwerwiegenderen Befunden im Zusammenhang mit Lymphödemen

In der Leitlinie zur „Diagnostik und Therapie der Lymphödeme“ der „Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen“ ist u.a. Folgendes zu lesen: „Vor der Einleitung der KPE Phase I ist die Hautsanierung – die Bekämpfung der bakteriellen und Pilzinfektionen mit Desinfektionsmitteln und mit Antimykotika indiziert. Auf die örtliche Anwendung von antibiotischen Salben sollte beim Lymphödem möglichst verzichtet werden. Bei Stauungsdermatitis bewähren sich Antihistaminika und kurzfristig anzuwendende kortisonhaltige Salben. Zur Trockenhaltung der Hautfalten sollte Körperpuder verwendet werden.“ (Anm. d. Red.: Die „KPE Phase I“ ist die „Entstauungsphase“ nach Földi. Sie dient zur Entstauung und bestmöglichen Reduktion des Lymphödems.)

Diese Angaben sind jedoch recht allgemein gehalten, zum Teil nicht ganz richtig. So wissen wir etwa von Frau Prof. Dr. med. Ulrike Blume-Peytavi, Leiterin des „Clinical Research Center for Hair and Skin Science“ an der Berliner Charité, dass Puder in Hautfalten Krümel bilden kann, die an der Haut reiben und zu kleinsten Verletzungen führen können. Dann besteht die Gefahr etwa einer Intertrigo – auch intertriginöses Ekzem, Wundsein oder Hautwolf genannt –, die von Hefepilzen (Candida albicans) hervorgerufen wird.

Frau Prof. Blume-Peytavi empfiehlt in derartigen Fällen, nach dem sorgfältigen Abtrocknen eine antimikrobielle Lösung aufzutragen und ggf. Läppchen (etwa aus Baumwolle) in die Falten einzulegen. Des Weiteren rät sie zur

Vorbeugung bzw. Behandlung von Pilzinfektionen:
  • sorgfältiges Trockenhalten der Zehen- bzw. Fingerzwischenräume und Hautfalten
  • kleinste Verletzungen, Hautrisse umgehend desinfizieren und antibakteriell behandeln
  • antimikrobielle Behandlung mit
  • Clioquinol
  • Octenisept
  • Triclosan
  • Sulfadiazin-Silber
  • Farbstoffe (Fuchsin, Eosin)
  • Schutzmaßnahmen gegen Infektionsrisiko bei Hausarbeit, Gartenarbeit etc.
  • Achtung bei Maniküre und Pediküre, bei eingewachsenen Zehennägeln Podologen aufsuchen
Behandlung von Nagelpilz:
  • lokale antimykotische Therapie (Ciclopirox-Olamin z.B. Amorolfin, Loceryl Nagellack 1-2 mal pro Woche)
  • bei Befall einzelner Nägel sind diese mit 40 % Harnstoff abzulösen
  • systemische interne (medikamentöse) antimykotische Therapie
  • Reinfektion vermeiden:
  • für jede Person ein eigenes Handtuch
  • Socken häufig wechseln, feuchten Fuß vermeiden
  • offener Kompressionsstrumpf, offene Zehenkappen
  • Schuhe mit Formaldehyd desinfizieren (1-2 Tage lang)
Vorbeugung / Behandlung von Pilzinfektionen in der Leiste:
  • Vermeiden von Scheuer-Reizen
  • Trockenhalten von Körperfalten (aufsaugende Einlagen, Läppchen etc.)
  • kein Puder, denn Krümel können reiben
  • Lösungen, Lotionen
Vorbeugung / Behandlung von Haarbalg-Entzündungen (Folliculitis):
  • Vermeiden von mechanischen Reizen
  • Vorsicht bei Enthaarung, Rasieren etc. (oberflächliche Verletzungen sind Eintrittspforten)
  • lokale Antiseptika (Octenidin, Clioquinol, Triclosan etc.)
  • Austrocknen und desinfizieren, Pusteln mit Zinkschüttel-Mixtur ablösen
  • lokale Antibiotika vermeiden, besser: antimikrobielle Peptide (Fusidinsäure, Tyrothricin etc.)
  • bei ausgedehnten Befunden ggf. frühzeitige systemische (medikamentöse) Antibiose
Vorbeugung / Behandlung von Erysipelen (Wundrose):
  • regelmäßige, sorgfältige Fußpflege (Podologe)
  • regelmäßige Hautpflege am Gesicht, Körper, Gliedmaßen und insbesondere Fußsohlen
  • Fußbäder zum Auf- und Ablösen der äußersten Hautschicht (Harnsäure, Salizylsäure etc.)
  • systemische konsequente Antibiose (ggf. stationär), Verabreichung von Heparin
  • lokale Kühlung, Hochlagern der betroffenen Gliedmaße
Vorbeugung / Behandlung von eingewachsenen Zehennägeln (Unguis incarnatus):
  • Ursache vermeiden: keine geschlossenen Zehenkappen, enges Schuhwerk, zu feste Kompression etc.
  • desinfizierendes Fußbad (Rivanol, Chlorhexidin, etc.)
  • Zehenzwischenräume trocken halten, ggf. antibiotische antimykotische Lösung

Abschluss

Hautpflege bzw. Hautsanierung sind eine essentielle Säule der Behandlung von Lymphödemen. Wesentliches Ziel dabei ist die Stärkung der Barrierefunktion der Haut um eine Verschlimmerung (durch weitere Austrocknung) sowie entzündliche Erkrankungen (Erysipel, Intertrigo etc.) zu vermeiden. Die Wichtigkeit einer möglichst guten Intaktheit der Haut kann nicht hoch genug eingeschätzt werden. Nehmen Sie in dieser Hinsicht selbst kleine Dinge sehr ernst und konsultieren Sie im Zweifelsfall einen Facharzt für Dermatologie (Hautarzt).

[1] Zur Körperhygiene im weiteren Sinne gehören auch eine ausgewogenen Ernährung, genügend Schlaf und Bewegung an der frischen Luft, Verzicht auf Rauchen (bereits eine Zigarette am Tag verschlechtert die Hautdurchblutung messbar). Schutz vor starker Sonneneinstrahlung (Sonnenstudio!), eisiger Kälte und starker Hitze sowie die Vermeidung von Stress.
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